Elektronisches Händehygiene-Monitoring: Wo stehen wir?

Neben den klassischen Messmethoden zur Ermittlung der Händehygiene-Performance in Krankenhäusern etablieren sich intelligente Desinfektionsmittelspender und Monitoring-Systeme immer mehr und bieten allerhand Vorteile – nicht nur für die Krankenhaushygiene.

„Was du nicht messen kannst, kannst du nicht lenken.“ – so lautet ein bekanntes Zitat von Peter Drucker, einem Ökonom und Pionier der modernen Managementlehre. Dass das Sprichwort geradezu passend für die Händehygiene ist, war Drucker damals wohl nicht bewusst. Denn gerade durch die permanente und zeitnahe Verfügbarkeit von validen Daten zum Händedesinfektionsverhalten des Klinikpersonals, können die Hygieneverantwortlichen die Compliance nachhaltig optimieren – aber mehr dazu später.

Das Desinfizieren der Hände gilt schon seit Jahrzehnten als effektive „Waffe“ um Infektionen zu vermeiden. Alles begann mit Ignaz Semmelweis Mitte des 19. Jahrhunderts, der als erster einen Zusammenhang zwischen der mangelnden Hygiene und dem Auftreten von Infektionen feststellte und sich daraufhin bemühte, adäquate Hygienevorschriften in der Klinik einzuführen, in der er als Arzt praktizierte. Bis heute belegen zahlreiche Studien die überragende Bedeutung der Händehygiene für den Infektionsschutz und die Weltgesundheitsorganisation (WHO) spricht in diesem Kontext sogar von der wichtigsten Einzelmaßnahme – sie ist quasi der Goldstandard. [1] Das von der WHO entwickelte Modell „My five moments of hand hygiene“ dient den Krankenhäusern als Orientierung in welchen Situationen eine Händedesinfektion angezeigt ist und basiert auf fundierten Erkenntnissen, wie Krankheitserreger übertragen werden.

Stellenwert: hoch – Umsetzung: unzureichend

Trotz der allgemein bekannten Wirksamkeit, wird die hygienische Händedesinfektion gerade in medizinischen Einrichtungen noch viel zu selten im erforderlichen Umfang praktiziert. Nur in etwa 4 von 10 Fällen „greift“ das Klinikpersonal zum Händedesinfektionsmittel. [2]  Die Gründe dafür sind mannigfaltig. Die zunehmende Arbeitsverdichtung in der Pflege ist sicherlich ein wichtiger Parameter für die Non-Compliance, dem von organisatorischer Ebene entgegenzuwirken ist. Immerhin müssen 80 Prozent aller Händedesinfektionen vom Pflegepersonal bewältigt werden. [3] Daneben existieren weitere Faktoren, die das Hygieneverhalten negativ beeinflussen. Hier wird häufig die fehlende Rückmeldung an das medizinische Personal genannt – eine aktuelle Umfrage zu dem Thema stützt diese These, dass sich das Pflegepersonal mehr Feedback zum eigenen Händehygieneverhalten wünscht. [4] Auch das Fehlen von Desinfektionsmittelspendern am sogenannten Point-of-Care – also in unmittelbarer Patientennähe – wirkt sich negativ auf die Compliance aus und wird häufig beobachtet. [5]  

Daneben spielt das regelmäßige Schulen des Personals eine wichtige Rolle bei der qualitativen und quantitativen Verbesserung der Händehygiene. Das Problem hier: Es fehlt schlicht an validen Daten zum tatsächlichen Verhalten. Die Trainings sind wenig zielgerichtet – geschweige denn individuell.

Die Nachteile bisheriger Messinstrumente

Zur Optimierung der voraus beschriebenen Hygiene-Situation empfehlen nationale Institutionen wie die Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention am Robert Koch-Institut (KRINKO) und die international orientierte WHO auf den Ansatz von multimodalen Interventionen. Diese zeichnen sich dadurch aus, die Händehygiene durch verschiedene Maßnahmen zu verbessern und sozusagen an mehreren „Stellschrauben zu drehen“. Die WHO definierte hierzu ein fundiertes 5-Säulen-Modell, das verschiedene Komponenten beschreibt, die von der Krankenhaushygiene im klinischen Alltag im besten Fall kombiniert angewendet werden sollen. [6]

Ziel ist es, den genannten Ursachen für die Non-Compliance nachhaltig entgegenzuwirken – das spiegelt sich konkret in den Bausteinen des WHO-Modells wider: Feedback, Schulungen, Monitoring, visuelle Erinnerungen, verbesserte Verfügbarkeit. Um all diese Komponenten effektiv umzusetzen und auch hinsichtlich des Erfolges bewerten zu können, benötigen die Hygieneverantwortlichen von medizinischen Einrichtungen möglichst genaue und stets verfügbare Daten zum tatsächlichen Hygiene-Status. Es bedarf also eines adäquaten Messinstrumentes.

In den letzten Jahren konnten die Hygienefachkräfte hier im Wesentlichen auf zwei Methoden zurückgreifen: die direkte Beobachtung und die Ermittlung über die bestellten Mengen an Händedesinfektionsmittel. Diese beiden Ansätze bergen jedoch prinzipbedingte Schwächen, die die Umsetzung multimodaler Interventionen im klinischen Alltag erschwert.

Dazu möchte ich kurz auf die Charakteristika der beiden „Werkzeuge“ eingehen. Bei der direkten Beobachtung beobachtet eine geschulte Person, ob die Krankenhausmitarbeiter zum jeweils erforderlichen Zeitpunkt eine hygienische Händedesinfektion durchführen. Das Problem: Die Beobachteten ändern in dem Wissen das sie beobachtet werden ihr Verhalten, mit der Folge, dass die erhobenen Daten verzerrt werden und eine Analyse zwangsläufig fehlerbehaftet ist. In diesem Zusammenhang spricht man von dem „Hawthorne-Effekt“. Studien belegen, dass während einer Beobachtungsphase das Händedesinfektionsverhalten stark vom normalen Niveau abweicht. [7] Dazu kommt die aus personeller und zeitlicher Sicht relativ aufwendige Durchführung dieser Maßnahme, was dazu führt, dass der Stichprobenumfang sehr gering ist. [8] 

Bei der Verbrauchsmengenerfassung – auch indirekte Methode genannt – wird relativ simpel über die bestellten Desinfektionsmittelflaschen stationsspezifisch eine jahres- oder monatsbezogene Compliance ermittelt. Wobei zu sagen ist, dass der Begriff Compliance hier aufgrund der fehlenden Indikationen nicht ganz passend ist und eher von einem schlichten Gesamt-Produktverbrauch die Rede sein muss. Die Schwäche hierbei: Ein zeitnahes und regelmäßiges Feedback an das Krankenhauspersonal zum Hygieneverhalten ist praktisch nicht möglich. Darüber hinaus lässt sie keine differenzierten Rückschlüsse auf die richtige Positionierung der Spendersysteme zu. Zudem rechnet die Methode keine Desinfektionsmittelmengen heraus, die durch Schwund oder nicht vollständige Entleerung der Gebinde eigentlich nicht in das Ergebnis einfließen sollten. Aus Kostengründen hat dieses Berechnungsmodell jedoch eine gewisse Legitimation.

Innovativ schlägt klassisch

Genau hier, wo die klassischen Methoden an ihre Grenzen stoßen, setzen elektronische Monitoring-Systeme an. Während intelligente und mit einer entsprechenden Technik ausgestatte Desinfektionsmittelspender vollautomatisch und kontinuierlich das Händehygieneverhalten messen, stehen den hygieneverantwortlichen Mitarbeitern über eine Software eine Hülle und Fülle an unverfälschten Daten zur Verfügung, die keiner Beeinflussung unterliegen und immer aufrufbar sind. Im Grunde genommen rund um die Uhr, 365 Tage im Jahr. Das erlaubt ein unmittelbares und stationsspezifisches Feedback, so wie es seitens der WHO und auch der KRINKO empfohlen wird. Ein ganz klares Plus für die innovativen Systeme.

Eine aktuelle Arbeit die von Prof. Dr. Simone Scheithauer an der RWTH Uniklinik Aachen durchgeführt wurde, zeigt eindrucksvoll, wie eine regelmäßige mündliche Hygiene-Ergebnisrückmeldung an das Krankenhauspersonal die durchschnittliche Entnahmemenge pro Händedesinfektion von 1,69ml auf 2,66ml steigern konnte. Bedeutet: Eine klare Verbesserung der Händehygiene-Qualität. Als Basis für diese mehrwöchige Intervention dienten Daten von WiFi-fähigen Spendersystemen. [9] Über die direkte Beobachtung und die indirekte Methode ließe sich eine entsprechende Maßnahme wohl kaum in diesem Umfang durchführen. Vom Ansatz ähnlich aber doch etwas weiter ging Dr. Svenja Diefenbacher in ihrer Arbeit vor, indem sie über installierte Monitore auf Station vollautomatisch und permanent das Händehygieneverhalten mit einer entsprechenden Zielsetzung an das dortige Krankenhauspersonal zurückmeldete. Ressourcenschonender geht es eigentlich kaum – und die Ergebnisse zeigen einen signifikant positiven Effekt. [10]          

Auch bei den weiteren „Puzzlestücken“ zur Compliance-Verbesserung punkten elektronische Monitoring-Systeme. Wenn es um die optimierte Verfügbarkeit von Händedesinfektionsmittel-spendern geht, ist es nicht unbedingt damit getan, wahllos die Anzahl der Spender aufzustocken. Vielmehr ist die richtige Positionierung entscheidend. Das zeigt eine wissenschaftliche Untersuchung aus dem Jahr 2013 in der festgestellte wurde, dass die Platzierung wichtiger ist als die absolute Spenderquantität auf Station – vorausgesetzt eine gewisse Mindestzahl ist vorhanden. [11]  Die Nutzungsdaten von WiFi-fähigen Hygienespendern helfen konkret dabei, selten genutzte Geräte zu identifizieren und daraufhin an anderer Stelle zu installieren.  

Im Rahmen von turnusgemäßen Schulungen bieten Monitoring-Systeme den Vorteil, dass stationsspezifisch und individuell auf qualitative und quantitative „Schwachstellen“ eingegangen werden kann. Zudem können Entwicklung und Erfolg von Trainingsmaßnahmen exakt verfolgt werden.

Das Gleiche gilt für Interventionen. Als passendes Beispiel ist hier eine von Martine Caris und Kollegen durchgeführte Studie am Amsterdam University Medical Center (UMC) anzuführen: Die Forscher untersuchten den Effekt von Nudges, sogenannte „sanfte“ Anstöße zur Verhaltensänderung, auf die Händehygiene. Dafür entwickelte das Team Poster mit infektionsrelevanten Slogans und Logos und platzierte diese an bestimmten Orten des Krankenhauses, in unmittelbarer Nähe von Desinfektionsmittelspendern mit integrierter Monitoring-Technik. Diese ermöglichten zum Abschluss der Studie eine detaillierte Auswertung der Intervention. [12]

Händehygiene messen + Compliance optimieren = Infektionen vermeiden

Einen Schritt weiter gingen die Untersuchungen von Dr. Andreas Glöckner an der BDH-Klinik in Greifswald aus dem Jahr 2015. Er stellte nicht nur fest, dass der Einsatz von elektronischen Monitoring-Systemen die Händehygiene optimiert, sondern auch effektiv die Behandlungsqualität verbessert.

Mithilfe des OPHARDT Hygiene Monitoring System^® (OHMS) wurden in der zweiten Phase des einjährigen Untersuchungszeitraums aktiv Schulungen auf der berücksichtigten Station durchgeführt. Ein besonderer Fokus der Intervention lag auch hier auf die durchschnittliche Entnahmemenge bei einer Händedesinfektion. Die stetigen Schulungen zeigten Erfolg: Im Vergleich zum Vorjahreszeitraum erhöhte sich der Händedesinfektionsmittelverbrauch pro Patiententag um 30 Prozent im Umkehrschluss sanken die nosokomialen Infektionen bezogen auf die Patiententage um 28 Prozent. Und – im Zeitalter zunehmender Multiresistenzen – reduzierten sich die Antibiotikabehandlungstage um 26 Prozent. [13]

“Das OHMS gewährleistet eine präzise, permanente Datenerfassung mit geringem Personalaufwand, es erlaubt örtlich und zeitlich differenzierte Aussagen zum Händedesinfektionsverhalten als Quelle gezielter Schulungen. Dieses Monitoringsystem dient als aktives Element für eine nachhaltige Steigerung der Händehygiene Compliance und damit der Senkung der Rate an nosokomialen Infektionen.”

Dr. med. Andreas Glöckner, Medical Director

Viele Wissenschaftler beschäftigen sich seit Jahren intensiv mit den Vorteilen von elektronischen Händehygiene-Monitoring-Systemen im medizinischen Umfeld. Gefühlt erscheinen monatlich neue themenbezogene Studien in den renommierten Fachjournalen der Wissenschaftswelt. Erst kürzlich wurde im Journal Infection Control Hospital Epidemiology eine relevante Studie publiziert, in der amerikanische Wissenschaftler eine signifikante Reduktion von nosokomialen C.-difficile-Infektionen erzielten. Auch hier spielte das Thema Ergebnisrückmeldung durch spenderbasierte Hygienedaten eine entscheidende Rolle.  [14]

Was sagt die KRINKO?

Grund genug, dass auch die richtliniengebenden Institutionen wie die KRINKO in Deutschland, sich für ein elektronisches Monitoring der Händehygiene aussprechen. Gerade in Bezug auf das Feedback sieht die nationale Kommission klare Vorteile im Vergleich zu den klassischen Messinstrumenten – gerade in Bezug auf Individualität und Frequenz von Feedback.

„Der Verbrauch an HDM kann durch elektronische Erfassungsmöglichkeiten im zeitlichen Verlauf am Ort des Verbrauchs erfasst werden, wodurch zeitnah Einfluss auf die Compliance und damit auf die NI-Rate genommen werden kann.“

Auszug KRINKO-Empfehlung zur Händehygiene in Einrichtungen des Gesundheitswesens, 2016

Zur Bewertung der Händehygiene-Qualität erscheint eine kombinierte Anwendung von Direktbeobachtung und Monitoring-System sinnvoll, um sowohl die Einreibetechnik- und zeit als auch Entnahmemenge zu erfassen. Intelligente Spendersysteme können sehr genau detektierten, ob beispielsweise die geforderten 3 Milliliter Händedesinfektionsmittel appliziert wurden.

Alles in einem lässt sich festhalten, dass die vorliegende Literatur eine klare Evidenz für die Effektivität von elektronischen Monitoring-Systemen zur Infektionsvermeidung in medizinischen Einrichtungen zeigt.  Auch sei gesagt, dass elektronische Monitoring-Systeme eine mühelose Einbettung von einrichtungsspezifischen Verbrauchsdaten in die Qualitätsberichte von Kliniken ermöglichen, was behördenseitlich immer mehr und mehr gefordert wird. Basierend auf der Richtlinie vom Gemeinsamen Bundesausschusses zur datengeschützten einrichtungsübergreifenden Qualitätssicherung (DeQS-RL) aus dem Jahr 2019 wird von Krankenhäusern konkret eine regelmäßige Berücksichtigung des Händedesinfektionsverbrauchs in den Qualitätsberichten erwartet. Aufgeschlüsselt für Intensiv- und Allgemeinstationen. Auch ambulante operative Praxen sind dazu verpflichtet den Verbrauch zu erfassen und zu dokumentieren. [15]

Das Monitoring wird noch einfacher

Mit intelligenten Spendersystemen, wie dem ingo-man^® plus Weco, steht den Hygieneverantwortlichen bereits heute passende „Hardware“ zur Verfügung, die an das OPHARDT Hygiene Monitoring System^® angebunden ist und detaillierte Hygiene-Auswertungen ermöglicht.  Zukünftig wird es für die Kliniken noch einfacher werden Desinfektionsmittel- und Seifenspender smart zu machen. Mit der SmartNose ingo-man^® können bestehende Eurospender der Serie ingo-man^® plus ganz einfach mit einer intelligenten Technologie nachgerüstet werden. Dazu wird lediglich die Auslaufblende ausgetauscht – quasi ein Upgrade mit wenigen Handgriffen. Eine in der Auslaufblende integrierte Feedback-LED gibt dem Krankenhauspersonal unmittelbar visuelle Rückmeldung, ob genügend Desinfektionsmittel entnommen wurde. Die Innovation wurde erstmals auf dem Freiburger Hygiene- und Infektiologie-Kongress im Oktober diesen Jahres der Öffentlichkeit vorgestellt.

Auf die Kardinalfrage, wo das elektronische Monitoring der Händehygiene aktuell steht, lässt sich sagen: steigende Evidenz, höheres Bewusstsein, einfachere Integration.  

Quellen:

 [1] World Health Organization (2006): WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health Care. Global Patient Safety Challenge (2005-2006).

[2] Erasmus V, Daha TJ, Brug H, et al. Systematic review of studies on compliance with hand hygiene guidelines in hospital care. Infect Control Hosp Epidemiol 2010;31:283–294

[3] Stahmeyer, J. T., et al. “Hand hygiene in intensive care units: a matter of time?.” Journal of Hospital Infection 95.4 (2017): 338-343.

[4] Präsentation. 40. Fortbildung für Pflegende (2018)

[5] Cure, Laila, and Richard Van Enk. “Effect of hand sanitizer location on hand hygiene compliance.” American journal of infection control 43.9 (2015): 917-921.

[6] World Health Organization. A guide to the implementation of the WHO multimodal hand hygiene improvement strategy. (2009) No. WHO/IER/PSP/2009/02.

[7] Hagel, Stefan, et al. “Quantifying the Hawthorne effect in hand hygiene compliance through comparing direct observation with automated hand hygiene monitoring.” infection control & hospital epidemiology 36.8 (2015): 957-962

[8] Fries, Jason, et al. “Monitoring hand hygiene via human observers: how should we be sampling?.” Infection Control & Hospital Epidemiology 33.7 (2012): 689-695.

[9] Scheithauer S, et al. Do WiFi-based hand hygiene dispenser systems increase hand hygiene Compliance? American Journal of Infection Control (2018)

[10] Diefenbacher, Svenja, et al. “A quasi-randomized controlled before–after study using performance feedback and goal setting as elements of hand hygiene promotion.” Journal of Hospital Infection 101.4 (2019): 399-407.

[11] Chan, Benjamin P., Karen Homa, and Kathryn B. Kirkland. “Effect of varying the number and location of alcohol-based hand rub dispensers on usage in a general inpatient medical unit.” Infection Control & Hospital Epidemiology 34.9 (2013): 987-989.

[12] Caris, Martine G., et al. “Nudging to improve hand hygiene.” Journal of Hospital Infection 98.4 (2018): 352-358.

[13] Dr. Andreas Gölckner “Elektronisches Händehygiene-Monitoring System: Auswirkungen auf Compliance und Infektionen. Nationaler Qualitätskongress Gesundheit. Berlin. 2015

[14] Boyce, John M., et al. “Impact of an automated hand hygiene monitoring system and additional promotional activities on hand hygiene performance rates and healthcare-associated infections.” Infection Control & Hospital Epidemiology 40.7 (2019): 741-747.

[15] Bundesanzeiger (BAnz 04.07.2019 B3) „Bekanntmachung eines Beschlusses des Gemeinsamen Bundesausschusses über eine Änderung der Richtlinie zur datengestützten einrichtungsübergreifenden Qualitätssicherung (DeQS-RL): Regelungen zu Datenannahmestellen und Rückmeldeberichten.“