Händehygiene-Empfehlungen: KRINKO, WHO und Co.

Krankenhausinfektionen sind und bleiben eine Herausforderung für die Gesundheitssysteme weltweit. Gerade die Händehygiene nimmt in diesem Zusammenhang eine wichtige Rolle ein. Nationale Institutionen, wie das Robert Koch-Institut in Deutschland, greifen Krankenhäusern bei der Umsetzung von Hygienemaßnahmen „unter die Arme“ und geben den Einrichtungen entsprechende Empfehlungen vor. Wir stellen die Händehygiene-Empfehlungen einiger Länder vor und beleuchten auch, welche Anforderungen an die Hygienespender gestellt werden.

Die aktuellsten Zahlen zu der Häufigkeit von nosokomialen Infektionen in Deutschland belegen, dass sich schätzungsweise über 500.000 Menschen pro Jahr während eines Krankenhausaufenthaltes mit einem Erreger infizieren. [1] Diese Daten, die das Robert Koch-Institut (RKI) in Kooperation mit Forschern aus Berlin und Stockholm erhoben hat, decken sich weitestgehend mit vorherigen Ergebnissen, die ähnliche Fallzahlen für Deutschland berechneten. In der Arbeit wurden darüber hinaus erstmals die sogenannten DALYs (Disability-Adjusted Life-Years) berechnet. Diese geben die durch Krankheit und Tod verlorenen Lebensjahre an. Das Resultat für nosokomiale Infektionen in Deutschland: Über 240.000 DALYs jährlich. Beeindruckende Zahlen. Dadurch wird einmal mehr deutlich, wie wichtig die Infektionsprävention in Krankenhäusern ist. Mit dem allerletzten Satz fordern die Forscher in der Studie dazu auf, noch mehr acht auf die geltenden Regeln zu geben und geeignete Hygienemaßnahmen umzusetzen – hier ist an allererster Stelle die Händehygiene aufzuführen.

Wer gibt was vor?

Woran sich die Kliniken und Krankenhäuser in Deutschland zur Vermeidung von nosokomialen Infektionen orientieren sollten, ist im Infektionsschutzgesetz (IfSG) geregelt. [2] Um genau zu sein im § 23. Konkret werden die Leiter von medizinischen Einrichtungen in die Pflicht genommen, nach dem Stand der medizinischen Wissenschaft zu handeln, um Krankenhausinfektionen und Erreger, insbesondere solcher mit (Multi-)Resistenzen, zu bekämpfen. Die Frage an dieser Stelle: Wer definiert den Stand der medizinischen Wissenschaft eigentlich? Dazu lohnt sich wieder ein Blick auf § 23 IfSG. Im Absatz drei des Paragraphen steht vereinfacht beschrieben, dass die Empfehlungen der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention beim Robert Koch-Institut (KRINKO) quasi den Stand der Wissenschaft wiedergeben.

Die Einhaltung des Standes der medizinischen Wissenschaft auf diesem Gebiet wird vermutet, wenn jeweils die veröffentlichten Empfehlungen der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention beim Robert Koch-Institut und der Kommission Antiinfektiva, Resistenz und Therapie beim Robert Koch-Institut beachtet worden sind.

§23 Infektionsschutzgesetz (IfSG)

In der KRINKO ist geballtes Expertenwissen vereint. Die Mitglieder werden vom Bundesministerium für Gesundheit im Benehmen mit den obersten Landesgesundheitsbehörden jeweils für 3 Jahre berufen. Die in dem Kreis entwickelten Leitlinien werden in dem Bundesgesundheitsblatt oder dem Epidemiologischen Bulletin des RKI publiziert. In einem Interview haben wir mit KRINKO-Autor Prof. Dr. Axel Kramer gesprochen, um mehr über seine Ansichten in Bezug auf die Händehygiene zu erfahren.

Händehygiene-Empfehlung: Fortschritt in 2016

Die bekanntermaßen wichtigste Einzelmaßnahme zur Infektionsverhütung ist die hygienische Händedesinfektion. Vor diesem Hintergrund erweiterte die KRINKO im Jahr 2016 ihre Empfehlung zur Händehygiene im Vergleich zu der bis dato aktuellen Schrift aus anno 2000 deutlich. Die Leitlinie wuchs von 4 auf 32 Seiten und ist insgesamt eine der umfangreicheren Empfehlungen der Kommission. [3]

Die auf fünf Evidenzkategorien basierenden Händehygiene-Empfehlungen bieten für die Hygieneverantwortlichen eine ideale Zusammenfassung. Thematisch ist das Werk in unterschiedliche Schwerpunkte unterteilt. Ein Beispiel auf das ich etwas genauer eingehen möchte ist das Kapitel 7: Anforderungen an Spender für Händedesinfektionsmittel und Handwaschpräparate – es geht also quasi um die Hardware, die die Händehygiene erst ermöglicht.  In der 2000er-Empfehlung noch ohne eigene Sektion, beschreibt die KRINKO in der aktuellen Fassung die „must-have’s“ eines Spenders im medizinischen Bereich detailliert. Ein wichtig zu erwähnender Punkt bezieht sich hier zunächst auf den Einsatz herstellerunabhängiger Spender für die Händedesinfektion und Händewaschung. Bedeutet: Die im Krankenhaus eingesetzten Spender dürfen nicht nur das Mittel eines Herstellers aufnehmen, sondern müssen eine freie Füllgutwahl ermöglichen und Mittel unterschiedlicher Produzenten “tragen”. Das hat gute Gründe: Versorgungsengpässe durch Pandemien oder Lieferprobleme können dazu führen, dass die Händehygiene und damit der „Sicherheitsgurt“ der Patienten ausfällt. Das hat auch die KRINKO dazu bewogen, diesen Passus explizit zu berücksichtigen. Zusätzlich bieten die sogenannten Euroflaschen-kompatiblen Spender aus wirtschaftlicher Sicht für Krankenhäuser einen langfristigen Vorteil gegenüber vertragsgebundenen Systemen. In diesem Textblock erwähnt die KRINKO auch, dass nicht wiederbefüllbare Gebinde eingesetzt werden sollen.

Wenn es um die Entscheidung geht, ob manuelle oder berührungslose Desinfektionsmittelspender eingesetzt werden sollen, plädiert der am RKI angesiedelte Expertenrat eher für sensorgesteuerte Spendersysteme. Das hat zwei plausible Erklärungen. Erstens: Berührungslose Spender reduzieren Kreuzkontaminationen – zweitens: sie fördern die Händehygiene-Compliance nachweislich. [4]

In Kapitel 7 geht die KRINKO zudem auf die Aufbereitung ein und stuft Seifenspender hinsichtlich der mikrobiellen Belastung kritischer ein als Händedesinfektionsmittelspender, sodass der Einsatz von Einmalpumpe gerade bei Spendern für Handwaschpräparate als „günstig“ angesehen wird. 

Insgesamt zeigt sich, dass die KRINKO recht umfangreich die wichtigen Punkte herausgearbeitet hat, die es bei der Umsetzung von adäquaten Hygienemaßnahmen zu berücksichtigen gilt – immer mit dem § 23 des IfSG im Hinterkopf.

DGKH und AWMF

Neben der KRINKO existieren in Deutschland noch weitere Institutionen, die sich der Händehygiene in Krankenhäusern widmen. Dazu zählt die Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften – kurz AWMF. Die AWMF hat keinen Bezug zum IfSG und orientiert sich in ihrer Leitlinie „Händedesinfektion und Händehygiene“ inhaltlich stark an den KRINKO-Empfehlungen, jedoch mit dem Unterschied, dass keine Evidenz-Bewertung der einzelnen Maßnahmen vorgenommen wird. Vielmehr weisen die Leitlinien der AWMF übergeordnet bestimmte Entwicklungsstufen auf – dazu hat die Arbeitsgemeinschaft ein vierstufiges Konzept definiert. Die entsprechende Händehygiene-Leitlinie ist in ihrer aktuellen Fassung als S2k klassifiziert und somit eine konsensbasierte Leitlinie. [5]

Als weitere medizinische Fachgesellschaft, die sich die Verhütung und Bekämpfung von Infektionskrankheiten „auf die Fahne geschrieben hat“, publiziert die im Jahr 1990 gegründete Deutsche Gesellschaft für Krankenhaushygiene e.V. (DGKH) regelmäßig Standardarbeitsanweisungen, Empfehlungen und Stellungnahmen zu speziellen Fragestellungen rund um die Krankenhaushygiene. Eine spezielle Empfehlung zu den Anforderungen an Spendersystemen veröffentlichte die DGKH im Jahr 2011. [6] Auch hier decken sich einige Inhalte mit denen aus der KRINKO-Empfehlung. Zum Beispiel: Die Möglichkeit Flüssigseifen- und Händedesinfektionsmittelgebinde verschiedener Hersteller in einem Spender einzusetzen. Oder die Verwendung von nicht-wiederbefüllbaren Gebinden. Ferner sieht es die DGKH als ideal an, wenn die eingesetzten Spender Daten zum Händedesinfektionsmittelverbrauch oder zu den getätigten Hüben erfassen. Ein Aspekt der an anderer Stelle auch von der KRINKO behandelt bzw. empfohlen wird.

So viel erst einmal zu Deutschland.

Andere Länder andere Regeln?

Beim Blick in die europäische Nachbarschaft fällt auf, dass die Händehygiene-Richtlinien etwas weniger umfangreich ausfallen als die deutschen Versionen – zumindest als die der KRINKO. In den Niederlanden ist das sogenannte Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RVIM) für die Koordination zur Bekämpfung von Infektionskrankheiten zuständig. Die entsprechende Arbeitsgruppe für die Infektionsprävention (Werkgroep Infectie Preventie) in Krankenhäusern veröffentlicht seit 1988 regelmäßig Empfehlungen – auch zur Händehygiene. [7] Aus der aktuellen Richtlinie, die im Jahr 2012 letztmalig aktualisiert wurde, geht zum Beispiel hervor, dass festmontierte Spender mit dem Ellbogen bedient werden sollten, um Kreuzkontaminationen zu vermeiden. Also ähnlich wie die KRINKO-Empfehlung in Deutschland, die berührungsfreie Eurospender favorisiert.

In Frankreich greift die Recommendations pour l’hygiène des mains den medizinischen Einrichtungen bei Fragen rund um die Krankenhaushygiene unter die Arme. [8] Andere Länder in Europa gehen sogar hin und übersetzen die komprimierten Händehygiene-Empfehlungen der Weltgesundheitsorganisation (WHO) aus dem Jahr 2009 in ihre Landessprache. So zum Beispiel in Tschechien oder Polen.

WHO Richtlinie: Orientierung für alle

Auf über 250 Seiten geht die WHO in ihren WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health Care auf viele verschiedenen Themen in sechs übergeordneten Kapiteln ein. [9] Hier steckt ganz viel Wissen und Erfahrung drin. Dabei nutzt die internationale Behörde ebenfalls verschiedene Evidenzkategorien, um die Stärke von einzelnen Empfehlungen zu definieren. Allein über die Hygienespender existieren vier Unterkapitel. Anders als in den nationalen Empfehlungen legt die WHO sich nicht auf ein Spendersystem fest, sondern wägt das Für und Wider der unterschiedlichen Bedienmöglichkeiten und Installationsarten ab. Und das hat auch seinen Grund. Denn durch ihre weltweite Präsenz muss die WHO sowohl Inhalte für Entwicklungsländer als auch Industrienationen anbieten. Die Organisation geht neben tragbaren Spendern und Tischspendern, auch auf die Vorteile festmontierter manueller und berührungsloser Desinfektionsmittelspender ein. Die WHO empfiehlt dabei den Einsatz von Eurospendern, die Füllgüter verschiedener Hersteller aufnehmen. In diesem Punkt deckt sich die Leitlinie inhaltlich mit der KRINKO-Empfehlung.

Ein kleiner Streifzug durch Nordamerika

Kurz vor Schluss schauen wir noch auf die größte Volkswirtschaft der Welt: den USA. Im gesamten Land ereignen sich jährlich etwa 1,7 Millionen Krankenhausinfektionen – somit nimmt auch hier die wichtigste Präventionsmaßnahme für nosokomiale Infektionen eine Schlüsselrolle ein. Die zuständige Gesundheitsbehörde Centers for Disease Control and Prevention (CDC) veröffentlichte zuletzt 2002 eine umfassende Richtlinie mit dem Titel: Guideline for Hand Hygiene in Health-Care Settings. [10] In der Zusammenfassung sind zwei wesentliche Aspekte beschrieben, die sich auf die Spendersysteme beziehen. Zunächst einmal empfiehlt die CDC den Anwendern vor einer Kaufentscheidung mehrere Seifen- bzw. Händedesinfektionsmittelspender zu bewerten, um das für sich passende System zu finden. Als zweite Empfehlung der Behörde ist zu lesen, dass keine nachfüllbaren Seifenspender eingesetzt werden sollten – man spricht auch von einem „topping off“. Das hat auch einen guten Grund: Das Nachkippen von Seife auf nicht entleerte Gebinde kann zu mikrobiellen Kontaminationen des Füllgutes führen und im schlimmsten Fall eine Infektionsquelle sein.

Der nördliche Nachbar der USA, Kanada, geht in der von der Public Health Agency of Canada (PHAC) publizierten Empfehlung Hand hygiene practices in healthcare settings teilweise detaillierter auf bestimmte Aspekte zum Einsatz von Hygienespendern in Krankenhäusern ein. [11] In dem Empfehlungskatalog sind dazu insgesamt acht Punkte beschrieben, die bei der Auswahl und Anwendung von Spendern berücksichtigt werden sollen. Einer davon: die Platzierung von Desinfektionsmittelspendern in der unmittelbaren Patientennähe – am sogenannten Point-of-Care. Dies wirkt sich nachweislich positiv auf die Händehygiene-Compliance aus.

Unterm Strich

Nach Durchsicht der aktuell gültigen Richtlinien in den untersuchten Ländern bleibt festzuhalten, dass die Händehygiene-Empfehlungen recht umfassend ausgearbeitet wurden. Die Sektionen zu den Händehygiene-Spendern sind dabei mal mehr und mal weniger ausführlich. Gerade die KRINKO-Empfehlung aus Deutschland hat eine sehr  detaillierte Sichtweise auf das Thema.

Quellen:

[1] Zacher, Benedikt, et al. “Application of a new methodology and R package reveals a high burden of healthcare-associated infections (HAI) in Germany compared to the average in the European Union/European Economic Area, 2011 to 2012.” Eurosurveillance 24.46 (2019): 1900135.

[2] Gesetz zur Verhütung und Bekämpfung von Infektionskrankheiten. “Infektionsschutzgesetz (IfSG).” Bundesgestzblatt 2000 (2000): 1045-1077.

[3] Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention beim Robert Koch-Insitut “Händehygiene in Einrichtungen des Gesundheitswesens.” Bundesgesundheitsblatt-Gesundheitsforschung-Gesundheitsschutz 9 (2016): 1189.

[4] Scheithauer, S., Haefner, H., Koch, A., Lemmen, S. Increase of alcoholic hand disinfection performance due to new touchless dispensers. Abstracts of 21st ECCMID/27th

[5] AWMF Händedesinfektion und Händehygiene. “Empfehlung des Arbeitskreises „Krankenhaus-und Praxishygiene “der AWMF für Einrichtungen des Gesundheitswesens zur Formulierung von Regeln zur Händehygiene–AWMF-Register-Nr. 029/027. Hyg Med. 2008; 33 (7/8): 300-13.”

[6] Assadian, Ojan, et al. “Empfehlung zu Anforderungen an Seifen-und Händedesinfektionsmittelspender in Einrichtungen des Gesundheitswesens.” Hygiene und Medizin 36.10 (2011): 407.

[7] Infectiepreventie, Werkgroep. “Handhygiëne medewerkers ziekenhuizen.” (2007).

[8] Societe Francaise d’Hygiene Hospitalière “Recommandations pour l’hygiène des mains.” (2002).

[9] World Health Organization. “WHO guidelines on hand hygiene in health care.” http://whqlibdoc. who. int/publications/2009/9789241597906_eng. pdf (2009).

[10] Boyce, John M., and Didier Pittet. “Guideline for hand hygiene in health-care settings: recommendations of the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee and the HICPAC/SHEA/APIC/IDSA Hand Hygiene Task Force.” Infection Control & Hospital Epidemiology 23.S12 (2002): S3-S40.

[11] Canada.Public Health Agency of Canada. Infectious Disease and Emergency Preparedness Branch “Hand hygiene practices in healthcare settings”